Evaluación de donantes de riñón en vida

Agradecemos su interés en la donación renal en vida y pedimos que responda a las siguientes preguntas para iniciar el proceso. Nuestro equipo de donantes en vida se comunicará con usted dentro de 10 días laborales cuando nuestro equipo médico haya tomado una decisión sobre los próximos pasos. Si usted tiene alguna pregunta por favor llame al número gratuito 800.401.4444 o al 402.559.5000. Nuestras horas de oficina son de 8am a 4pm CST. Toda la información será mantenida segura y sólo se utiliza para determinar si cumple con los requisitos iniciales para ser un donante vivo de riñón.

Por favor, llene el siguiente questionario.

Información del destinatario previsto

Ingrese su información a continuación

Ejemplo: hermana, hermano, tía.
Sí   No
(Debe tener al menos 19 años de edad)
Sí   No
Sí   No
Hombre   Mujer
  • Indio Americano
  • Eskimal
  • Aleutiana
  • indio de Alaska
  • Indio Americano o Nativo de Alaska: Otro
  • Indio Americano o Nativo de Alaska: No especificado/se desconoce
  • Indio Asiático / indio subcontinente
  • Chino
  • Filipino
  • Japonés
  • Koreano
  • Vietnamita
  • Americano Africano
  • Africano
  • de las Indias Occidentales
  • haitiano
  • Negro o Africano Americano: otro
  • Black or African American: Not Specified / Unknown
  • Mexicano
  • Puerto Riqueño (continente)
  • Puerto Riqueño (Isla)
  • Cubano
  • Hispano/Latino: Otro
  • Hispano/Latino: No especificado/se desconoce
  • nativo de Hawai
  • Guameño o Chamorro
  • Samoano
  • Nativo de Hawai u otras islas del Pacífico: Otros
  • Nativo de Hawai u otras islas del Pacífico: No especificado/se desconoce
  • Europeo
  • Árabe o de Oriente Medio
  • Norte de África (No-Negro)
  • Blanco: otro
  • Blanco: No especificado / Desconocido
Sí   No
en libras
en pies y pulgadas
Alguna vez ha sido diagnosticado con algunas de las siguientes?
Sí   No
Sí   No
Sí   No
Sí   No
Sí   No
Sí   No
Sí   No
Sí   No
Sí   No
Sí   No
Sí   No
Sí   No
Sí   No
Heart disease   Lung disease
Sí   No   desconocido
(Ejemplo: madre, hermano, tía paterna, etc.)
(Ejemplo: Cancer, Madre; Diabetes, Hermano, etc.)
Sí   No
Sí   No
Sí   No
Sí   No
Sí   No

Las donaciones de intercambio interno

Sí   No